事実調査報告書とは

　事故列車が高速で現場カーブに進入した原因について、死亡した運転士が、直前に犯したミスをめぐる車掌と輸送指令との無線交信に気をとられ、ブレーキ操作が遅れた可能性を示唆。その背景要因として、ＪＲ西日本が設定した過酷な運転ダイヤや、運転士に心理的影響を与えた「日勤教育」など、同社の安全管理体制の問題点を指摘した。